[会议纪要]2018原发性中枢神经系统淋巴瘤诊治进展多学科论坛举行

会议纪要

主办方授权采写

神外前沿讯，由北京天坛医院血液科主办的2018原发性中枢神经系统淋巴瘤诊治进展多学科论坛于7月7日-8日在京举行。日程详见北京-2018原发性中枢神经系统淋巴瘤诊治进展多学科论坛。

北京天坛医院神经外科、神经影像科、放疗科，301医院，朝阳医院，同仁医院，宣武医院，海军总医院，北京世纪坛医院，山东省肿瘤医院，天津肿瘤医院，University of Florida及Los Robles Hospital and Medical Center的国内外多学科专家就原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊治进行交流。

目前，原发性中枢神经淋巴瘤的治疗模式早已发生巨大转变，联合化疗是首选治疗手段，相关内容详见天坛医院刘元波: 中枢淋巴瘤诊疗急需规范 手术和放疗早已“让位”于多药联合化疗 化疗总有效率在70%以上。

大会主席、北京协和医院血液科周道斌教授致辞表示，天坛医院刘元波教授在中枢淋巴瘤的诊疗上做了很多工作，天坛医院在国内神经系统疾病上遥遥领先，依托这个优势，期待未来基于中国的数据，能够在国际上发出更多的中国声音。

大会主席、北京天坛医院神经外科季楠教授致辞表示，神经外科医生在中枢淋巴瘤治疗中能起到什么作用，我们觉得这个疾病需要多学科合作，我们的MDT团队有神外、放射和血液科三位专家组成，三年来共诊治了1000多例中枢淋巴瘤病人。一旦病人病情很重，可以选择手术，就像脑转移癌的手术一样，患者可以从手术中获益。目前，精准医疗在中枢淋巴瘤上开展还不多，比如我们虽然发现了相关靶点，但缺乏验证机制等，这些都是未来的研究方向。

北京天坛医院神经外科季楠教授做学术报告《脑肿瘤精准诊疗》，发言要点：胶质瘤最多能切除92%，还有6%是播散的，无法切除这部分。导航、术中磁共振、术中B超都有自身的局限性，现在的新技术是术中肿瘤成像技术，我们现在研究GAPA-BBN荧光，都有所谓“深海效应”，几乎所有脑肿瘤都会表达，是个普适性技术。

北京天坛医院神经放射科孙胜军教授做学术报告《原发性中枢神经系统淋巴瘤影像学诊断》 ，发言要点：近十年高度恶性的中枢淋巴瘤呈增长趋势，总体来看中枢淋巴瘤的单发常见，平均发病年龄55岁。不典型的中枢淋巴瘤，要和胶质瘤和肿块脱髓鞘去鉴别，一般要去做病理穿刺。肿块脱髓鞘是鉴别的重点，淋巴瘤成熟阶段容易鉴别，但不成熟时就是不典型的，鉴别难度大。

中国人民解放军海军总医院神经外科王亚明教授做学术报告《原发性中枢神经系统淋巴瘤定位活检》，发言要点：2011年前我们总结过118例中枢淋巴瘤的活检，多发病例55例，占比更高，小脑脑干等占比也很高，主要是和我们做的活检工作相关，单发的可能直接做手术了。现在立体定向技术有了长足的发展，现在很多之前不能做的病变，现在可以做活检了。

北京天坛医院放疗科主任邱晓光教授做学术报告《原发性中枢神经系统淋巴瘤放疗的十年变化》，发言要点：之前做了300多例中枢淋巴瘤的放疗，现在更多推荐先去内科治疗，放疗在治疗中的价值逐渐降低，但目前看来被取代的可能性也不大。在现场回答提问时，邱晓光教授表示，质子线的RBE和光子是差不多的，目前在临床应用上还面临很多问题。

北京天坛医院血液内科主任刘元波教授做学术报告《原发性中枢神经系统淋巴瘤免疫化学治疗》，发言要点：原发性中枢神经系统淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一种少见类型，90%病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤。与其他类型淋巴瘤相比，患者生存期短，预后差；治疗上国际目前达成共识，以化疗为首选，大剂量甲氨喋呤为基础的多药联合治疗，巩固治疗采用全脑放疗或自体干细胞移植，效果较好；对于复发难治患者，伊布替尼等靶向药物的治疗改善了患者的预后，达到了从联合化疗到靶向治疗。我科采用R-MAD/MAD方案治疗，70-80%的患者能达到部分缓解或完全缓解，和国际治疗效果相当，且发现R-MAD组患者完全缓解率显著提高。

山东省肿瘤医院神经外科主任陶荣杰教授做学术报告《复发难治性原发性中枢神经系统淋巴瘤诊治》，发言要点：对于复发难治患者目前的治疗可选择：1、新型靶向药物；2、替莫唑胺联合美罗华静脉使用是可选择的方案，鞘内注射或脑室内应用美罗华也有报道；3、抗血管治疗；4、大剂量培美曲塞，可作用于多靶点抗叶酸代谢。我科应用大剂量培美曲塞联合替莫唑胺方案治疗9例原发神经系统淋巴瘤的报道发表在中华血液学杂志。对于复发难治患者进行的二代测序，可看出MYD88，ALK，NF2，NRAS，BCL2，ERBB2，MTOR，RB1等基因在组织中有较高的突变频率，特别是MYD88具有较高的突变频率，可提示患者复发原因，作为确诊的手段；进行测序的三例患者脑脊液中也存在重叠突变，尤其BCL-2与患者预后相关。 未来还可进行更多病理组织，血液及脑脊液的基因测序，可为复发难治患者的诊治提供更多新思路。

北京天坛医院孙雪飞教授做报告《大剂量甲氨喋呤-亚叶酸钙解救疗法 治疗恶性肿瘤专家指南解读》，发言要点：叶酸拮抗剂历史悠久，抗癌谱光，不同肿瘤使用剂量差异大，HD-MTX-CFR展现了强大的抗肿瘤活性，MTX结合DHFR，阻止四氢叶酸合成，导致DNA合成障碍。大剂量MTX是原发性中枢神经系统淋巴瘤治疗的基石，剂量和输注速度影响药物分布，联合用药3.5g/m2，3-4h快速输注，24h开始亚叶酸钙解救；亚叶酸钙解救的推荐剂量12-15mg/m2，q6h 至安全范围次，配合水化碱化；MTX剂量调整基于肾功能和肝功能，前次血药浓度及MTX基因多态性。总体来说，HD-MTX有效安全，但应用及解救应规范。

北京朝阳医院陶勇教授做学术报告《眼内淋巴瘤诊断困难的原因分析》，发言要点：原发性眼内淋巴瘤是原发性中枢神经系统淋巴瘤特殊亚型，仅发生于眼部，没有大脑或脑脊液受累，多数为DLBCL。眼部淋巴瘤与颅内淋巴瘤关系密切，13-25%的PCNSL患者在诊断时就有眼部症状，原发眼内淋巴瘤患者中42%-92%将在8-29个月内出现颅内淋巴瘤，同时发生颅内病变的患者生存期最短。眼内淋巴瘤诊断困难原因有以下几个原因：1.患者发病早期症状体征及辅助检查无特异性，首诊确诊困难，2.中期眼内液及脑脊液细胞学病理检查敏感性不强，3.晚期病情进展出现典型病灶，但眼部及脑脊液取材风险大； 相比于传统检查项目，眼内液体检测IL-10/IL-6检查取材操作便捷，敏感性高，结合临床症状体征检查对于初步判断淋巴瘤早期诊断有积极意义。患者早期诊断眼内淋巴瘤后，不需进行全身化疗，可进行玻璃体腔局部注射MTX，且可进行IL-10水平的动态检测，为患者进行个性化治疗，控制眼内病灶效果理想。

北京同仁医院王景文教授做学术报告《NK-T细胞淋巴瘤诊治》，发言要点：通过两个病例分享，讨论NK-T细胞淋巴瘤的治疗；病例1患者因“双侧鼻塞6月”，行肿物切除后病理提示为“NK/T细胞淋巴瘤，IE-B期”，患者应如何选择治疗呢，对于I/II期患者，国际上研究显示序贯放化疗及同时放化疗疗效明显好于单纯化疗；序贯放化疗与同时放化疗比较，其复发率低，效果好。同仁医院近五年NK-T患者进行序贯放化疗取得较好疗效。病例2为22岁青年患者，确诊为“NK-T细胞淋巴瘤，IIIE-B期”，III/IV期患者如何进行巩固强化治疗，是自体移植还是异基因造血干细胞移植，尚有争议。完成自体干细胞移植的患者，生存率疗效明显好于不进行移植的患者；异基因造血干细胞移植CIBMTR回顾性研究，1/3的患者存活。对于复发难治患者，vok-lam kwong2017年在BLOOD上发表的文章，应用PD-1抗体治疗复发难治NK-T淋巴瘤效果理想，但实际应用中还有较多问题。因此，对于早期NK/T细胞淋巴瘤宜联合放化疗；晚期患者CR后可考虑自体移植；未达到部分缓解或复发患者应考虑异基因移植；未来免疫及靶向治疗仍值得期待。

天津市肿瘤医院张会来教授做学术报告《弥漫大B细胞淋巴瘤诊治》，发言要点：当今DLBCL治疗中存在很多难点和争论，对于高危患者或者复发难治患者，如何进一步提高治疗疗效是大家十分关注的问题，这部分患者容易发展为难治弥漫大B细胞淋巴瘤，治愈的机会明显下降；自体干细胞仍然是标准治疗策略，合并高危预后不良特征的患者可考虑异体干细胞移植。淋巴瘤新靶点和新药物为治疗带来希望，Polatuzumab Vedotin，Ibrutinib在研究中表现尚佳；免疫治疗方面，Nivolumab治疗复发难治中枢神经系统淋巴瘤结果较为理想，未来尚需大规模研究证实效果； CAR-T也取得较好的结果。并非所有双打及淋巴瘤预后都差，诊断时需要精准分层，除了常规评估，应注重中枢侵犯相关检查，治疗上年轻高危患者进行DA-EPOCH+R或R-CODOX-M/IVAC，可行造血干细胞移植巩固；复发难治患者可行小分子新药联合治疗，异基因移植，包括CAR-T在内的免疫治疗。

中国人民解放军总医院黄文荣教授做学术报告《造血干细胞移植在淋巴瘤中的应用》，发言要点：在非霍奇金淋巴瘤中，自体干细胞移植的应用较为广泛，是侵袭性淋巴瘤第一次复发后治疗有有效治疗方式，高危组DLBCL在自体干细胞移植后生存率可达到70%，但对双打击淋巴瘤的效果有限。DLBCL中枢受累后自体干细胞移植效果相对较差。对于PCNSL，自体干细胞移植是治疗的一线措施，和全脑放疗的远期疗效目前还需长期随访观察。异体造血干细胞移植，疗效与组织学类型相关，T细胞疗效优于B细胞，侵袭性而言惰性淋巴瘤预后较好。自体和异体干细胞移植比较，虽然异体移植疗效没有高于自体，但两组之间可比性较差。非霍奇金淋巴瘤进行自体干细胞移植尽量在患者体能评分较好时进行。自体干细胞移植是治疗高危DLBCL/PCNSL/复发难治NHL，复发难治HL及CR状态PTCL的重要手段；异基因造血干细胞移植是B-NHL自体移植后复发和复发难治PTCL的重要手段。

首都医科大学宣武医院孙婉玲教授分享了一个病例：患者颅内占位考虑淋巴瘤不能除外，一方面需要完善免疫组化病理确诊是否为颅内淋巴瘤，另一方面患者就诊前存在高血压, 颈动脉狭窄支架植入术后，入院后出现消化道出血，血红蛋白迅速下降，在积极寻找消化道出血的原因并进行对症治疗；同时患者颅内病灶也在进展，神经症状加重，病理回报为中枢神经系统淋巴瘤（弥漫大B细胞），患者消化道出血未完全控制，化疗加重消化道出血风险，使得原发病的治疗存在重重困难。在权衡利弊取得患者家属理解后，加用甲氨喋呤3g/m2进行化疗，患者神经系统症状逐渐好转，完善全身检查后明确为原发性中枢神经系统淋巴瘤，治疗后达到完全缓解。PCNSL患者并发症合并症的治疗评估至关重要，多学科综合治疗保障治疗安全。

中国人民解放军海军总医院钱李仁医生分享了一个病例：化疗，内照射及外照射放疗综合治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤病例分享。内照射放疗，反射性物质置入病灶中，既往曾应用于胶质瘤及黑色素瘤中，远期毒副作用远低于外照射放疗。本例患者采用R-IDARAM化疗方案联合鞘内注射地塞米松，阿糖胞苷及美罗华，联合内照射及外照射治疗，取得良好疗效。内照射放疗的实施，需要神经外科的配合，且植入放射性物质具有一定危险性，这两点限制了内照射放疗的实施；目前尚无研究提示内照射放疗能替代外照射治疗；鞘内注射美罗华的远期毒副作用尚需进一步研究。

中国神经学科新媒体；邮箱[e-mail]，值班微信53880941；获得神外手术转诊网络，请点击页面下方的“阅读原文”或“了解更多”；或直接访问链接 mikecrm.com/XGhdBS